Du kannst gegen ablehnende Entscheidungen deiner Krankenkasse Widerspruch einlegen. Falls du zum Beispiel die Kostenübernahme für eine bestimmte Leistung bei deiner Kasse beantragst und diese den Antrag ablehnt.
Beispiele für die Weigerung der Kostenübernahme können sein:
- Beantragung einer Haushaltshilfe
- Beantragung von Pflegegeld
- Formulierung eines Kurantrages
- Möglichkeiten des Widerspruchsverfahrens
In dem Widerspruchsverfahren wird dann geprüft, ob die Krankenkasse nicht doch die Kosten für die beantragte Leistung zahlen muss. Es gibt zwei Möglichkeiten, wie du einen Widerspruch ohne Anwalt einlegen kannst.
Möglichkeit Nr. 1: Widerspruch vor Ort einlegen
Du gehst zu deiner Krankenkassen-Filiale vor Ort und teilst dort, dass du „zur Niederschrift“ widersprechen willst. Die Krankenkasse ist verpflichtet, den mündlichen Widerspruch zu Protokoll zu nehmen, ein Telefonanruf ist für einen Widerspruch nicht ausreichend.
Möglichkeit Nr. 2: Schriftlichen Widerspruch einlegen
Der zweite Weg ist der des schriftlichen Widerspruchs in Form eines Briefs oder eines Faxes. Eine E-Mail als Widerspruchserklärung ist ebenfalls nicht ausreichend, weil hier die handschriftliche Unterschrift fehlt.
Formelle Gestaltung eines Widerspruchs
Einen Widerspruch schriftlich aufzusetzen, ist nicht kompliziert. Du musst darin auf alle Fälle zum Ausdruck bringen, dass du mit dem Nein der Krankenkasse nicht zufrieden bist und dich dagegen zur Wehr setzen willst. Formuliere in dem Schreiben auch, dass du eine erneute Überprüfung des Falles wünschst. Begründe ausführlich, warum du die abgelehnte Leistung benötigst, denn so steigen die Chancen auf deinen Widerspruchserfolg.
Das Schreiben ist formlos, ein besonderes Formular ist dafür nicht notwendig. Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat und beginnt von dem Moment an, wo der Krankenkassen-Bescheid in deinem Briefkasten liegt. Falls du diese Frist versäumst, weil du beispielsweise längere Zeit in Urlaub warst, solltest du dies der Krankenkasse unverzüglich mittteilen und sofort Widerspruch einlegen.
Widerspruchsausschuss prüft dein Anliegen
Bleibt die Krankenkasse nach Prüfung deines Widerspruchs bei ihrem Nein, dann wandert der Widerspruch an die Widerspruchsstelle. Dies ist ein Ausschuss von Repräsentanten der Versicherten und der Arbeitgeber. Dort wird schließlich eine Entscheidung über deinen Widerspruch getroffen und das Ergebnis dir schriftlich mitgeteilt. Erhältst du dort Recht, muss die Krankenkasse die Kosten für die Leistung übernehmen.
Klage bei Sozialgericht einreichen
Was passiert, wenn auch der Widerspruchsausschuss gegen dich entscheidet? Dann bleibt nur noch der Weg zum Sozialgericht, wo du deine Klage einreichen kannst. Meistens muss diese innerhalb eines Monats beim Gericht eingehen.
Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist generell ohne Kosten für die Bürger/innen verbunden. Die aufkommenden Gerichtsgebühren und die Kosten der gegnerischen Partei – in diesem Fall die Krankenkasse – musst du nicht erstatten, auch wenn du den Prozess verlieren solltest. Aber du musst die eigenen Kosten übernehmen, wenn du keine Rechtsschutzversicherung besitzt.
Denke auch daran, alle Belege und Rechnungen, die in Verbindung mit der umstrittenen Leistung stehen (Anwaltsrechnungen gehören ebenfalls dazu), aufzuheben. Wenn du alle Auslagen vorlegen kannst, muss im Falle deines Erfolges vor Gericht die Krankenkasse die Ausgaben bezahlen.
Ob du dir für einen Prozess vor dem Sozialgericht einen Anwalt nimmst oder nicht, steht dir frei. Bedenke, dass ein Anwalt Gebühren in einer Höhe von mehreren Hundert Euro berechnet.
Die Verfahren vor den Gerichten dauern in der Regel sehr lange, sodass Kläger medizinische Hilfsmittel zunächst selbst bezahlen müssen. Verliert die Krankenkasse den Prozess, muss sie dem Versicherten das Geld zurückerstatten.
Tipps für das Formulieren einer Widerspruchserklärung
Briefkopf
Rechts: Datum und deine Anschrift
Links: Anschrift der Krankenkasse
Betreff: Widerspruch
Sehr geehrte Damen und Herren,
Sie haben mir am …. (Datum des Ablehnungsschreibens der Krankenkasse) schriftlich mitgeteilt, dass Sie die Kosten für …. nicht übernehmen.
Gegen diese Entscheidung lege ich Widerspruch ein.
Dann schreibst du ausführlich in mehreren (5 bis 6) Sätzen, warum du die benötigte Leistung brauchst.
Ich beantrage deswegen, den Ablehnungsbescheid vom … aufzuheben und mir die Kosten für … zu erstatten.
Mit freundlichen Grüßen
Vorname Nachname
Beschwerde gegen Krankenkassen einreichen: Wichtige Beratungsstellen für Konfliktlösungen mit deiner Krankenkasse
In bestimmten Situationen benötigst du weitere Informationen oder brauchst Beratung von Experten, je nachdem wie sich deine Ausgangslage gestaltet. Dafür gibt es in Deutschland verschiedene Beratungsstellen und Ansprechpartner, die dir weiterhelfen können.
Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)
Anfang 2009 wurde eine kostenlose und unabhängige Beratungs-Hotline zu medizinischen Fragen in Deutschland ins Leben gerufen. Diese unabhängige Patientenberatung bietet bundesweit ratsuchenden Menschen Informationen zur Vorbeugung, Behandlung und Rehabilitation von Erkrankungen.
Geschulte Experten informieren per Telefon, online sowie vor Ort (21 Standorte deutschlandweit) über die Verordnung von Medikamenten und Hilfsmitteln, klären über Vor- und Nachteile individueller Gesundheitsleistungen (sogenannte IGeL-Leistungen) und über neue Regelungen der gesetzlichen Krankenkassen auf. Außerdem berät dich die UPD über Patientenrechte, bei Konflikten mit Ärzten oder Kassen und über das weitere Vorgehen bei vermutlichen Behandlungsfehlern.
Die kostenlose Hotline lautet: Telefon: 0800 0 11 77 22 (gebührenfrei im Festnetz*)
*Die Kosten für Anrufe aus dem Mobilfunknetz werden von der UPD nicht übernommen.
Weitere Informationen zur UPD findest du auf deren Online-Portal www.patientenberatung.de.
Bürgertelefon des Bundesministeriums für Gesundheit
Das Bürgertelefon des Bundesministeriums für Gesundheit ist eine unabhängige Anlaufstelle für alle, die Fragen zum deutschen Gesundheitssystem haben.
Du kannst dich über gesetzliche Grundlagen und Ansprüche informieren und auch deine konkreten Probleme mit deiner Krankenkasse bzw. mit deinem Arzt ansprechen. Dein Ansprechpartner wird versuchen, dir Adressen und weitere Kontakte für deinen persönlichen Fall zu vermitteln.
Das Bürgertelefon des Bundesministeriums für Gesundheit ist von Montag bis Donnerstag von 8 bis 18 Uhr und am Freitag von 8 bis 12 Uhr zu erreichen.
- Bürgertelefon zur Krankenversicherung: 030 / 340 60 66 01
- Bürgertelefon zur Pflegeversicherung: 030 / 340 60 66 02
- Bürgertelefon zur gesundheitlichen Prävention: 030 / 340 60 66 03
Der Patientenbeauftragte der Bundesregierung
Der Patientenbeauftragte vertritt auf Bundesebene die Interessen aller Patientinnen und Patienten in Deutschland, sein Ziel ist es, dass Patienten und Patientinnen zum aktiven und gleichberechtigten Partner im Gesundheitswesen werden und stärker mitreden können.
Auf der Website des Patientenbeauftragten stehen dem Besucher zahlreiche Informationen über Patientenrechte und Broschüren zu den verschiedenen gesundheitlichen Themen wie Prävention, Pflege und Gesundheitsförderung zur Verfügung. Über das Online-Kontaktformular kann man sein Anliegen online versenden, es gibt auch eine Telefonnummer für Anliegen bezüglich Patientenrechte: 030 / 18 441-3424.
Aufsichtsbehörden der gesetzlichen Krankenkassen
Über die bundesunmittelbaren gesetzlichen Krankenversicherungen und deren jeweiligen Pflegekassen führt das Bundesversicherungsamt die Aufsicht. Als bundesunmittelbar gelten die gesetzlichen Krankenkassen, deren Tätigkeitsbereich in mehr als drei Bundesländer ausgeübt wird. Krankenkassen, bei denen das nicht der Fall ist (also weniger als drei Bundesländer), werden von den jeweiligen Ländern beaufsichtigt. Dazu gehören vor allem die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK).
Auch bei diesen hier aufgeführten Stellen kannst du dich über Beschwerdemöglichkeiten, was deine Krankenkasse angeht, informieren.
Kontaktdaten:
Bundesversicherungsamt
www.bva.de
Baden-Württemberg
Ministerium für Arbeit und Soziales Baden-Württemberg
www.sozialministerium-bw.de
Bayern
Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen
www.stmas.bayern.de
Berlin
Senatsverwaltung für Gesundheit, Umwelt und Verbraucherschutz
www.berlin.de/sen/guv/
Brandenburg
Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Familie
www.masgf.brandenburg.de
Bremen
Der Senator für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales
www.soziales.bremen.de
Hessen
Hessisches Sozialministerium
www.sozialministerium.hessen.de
Mecklenburg-Vorpommern
Sozialministerium des Landes Mecklenburg-Vorpommern
www.sozial-mv.de/
Niedersachsen
Niedersächsisches Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit
www.ms.niedersachsen.de
Nordrhein-Westfalen
Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales Nordrhein-Westfalen
www.mags.nrw.de
Rheinland-Pfalz
Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit des Landes Rheinland-Pfalz
msagd.rlp.de
Saarland
Ministerium für Justiz, Gesundheit und Soziales
www.saarland.de
Sachsen
Sächsisches Staatsministerium für Soziales
www.sms.sachsen.de
Sachsen-Anhalt
Ministerium für Gesundheit und Soziales des Landes Sachsen-Anhalt
www.ms.sachsen-anhalt.de
Schleswig-Holstein
Ministerium für Soziales, Gesundheit, Familie, Jugend und Senioren
www.msgf.schleswig-holstein.de
Thüringen
Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit
www.thueringen.de
Patienten- und Selbsthilfeorganisationen
Patienten- und Selbsthilfeorganisationen nehmen eine bedeutende Rolle bei der Durchsetzung von Rechten behinderter und kranker Menschen ein. Bei diesen Organisationen handelt es sich um politisch-fachliche Interessenvertretungen sowie um kompetente Ansprechpartner für Patienten und Patientinnen.
Da es zahlreiche Patienten- und Selbsthilfeorganisationen zu verschiedenen Krankheiten gibt, hilft bei der konkreten Suche besonders das Internet.